2023年上半年工作总结

　　1.推进全民参保计划。上半年医保参保121.15万人（其中，城乡居民医保参保86.9万人，职工参保34.25万人），完成任务数123.24万人的98.3%。职工医保占参保人员的比例由2022年的26.9%提高至28.2%。

　　2.落实门诊共济制度。改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，开通538家信用等级 C 级以上定点医药机构门诊统筹权限，严格执行门诊共济配套政策，完善互助共济的基本医保制度。

　　3.健全医疗救助机制。严格落实《南通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，夯实医疗救助托底保障。对符合条件救助对象应保尽保、应救尽救，47362名特殊困难人员免缴基本医保费用2729.18万元，医疗救助基金补助3130.36万元。

　　4.打造照护服务品牌。全面开展“三工程”“五活动”， 组织多轮次下乡进村主题宣传和照护技能比武活动，积极打造“情暖皋城、照护万家”品牌。上半年，开展24批次失能评定，为群众提供居家照护服务13.49万人次，发放长期照护保险待遇2454.62万元。

　　1.深入开展“15分钟医保服务圈”建设。延伸示范点服务触角，推进村级医保服务点建设。多次深入镇区开展业务培训，将参保登记、参保信息查询等6项医保服务事项下沉到村居，让群众在家门口就能办理医保业务。积极推进“医保便民药店”“医保服务站”建设，健全“医保+医疗”经办服务网络。目前，已建成27家“医保便民药店”和11家“医保服务站”。

　　2.持续开展服务标准化信息化建设。加强医保窗口全面业务能力提升，落实综合柜员制，实现 “一窗受理”“一窗通办”。大力推进高频事项“网上办”“掌上办”，进一步方便群众办理医保业务。积极建设医保经办点位图、服务事项图、办事指南图“三张图”，方便群众办理医保服务事项。大力推广医保电子凭证，实现群众看病购药“脱卡支付”。上半年，我市医保电子凭证结算率南通市排名第一。

　　3.不断优化异地就医直接结算。开展异地就医直接结算政策集中宣传月活动，围绕国、省异地就医直接结算政策、经办服务要点、常见问题解答等内容，对医保系统人员和定点医药机构、基层服务站点人员进行政策培训，通过定点机构电子屏、电台、报纸、微信等普及异地就医政策，推动异地就医直接结算工作落实落地。

　　1.推进DRG改革运行扩面。根据南通市医保局要求，探索病组、权重、系数等核心要素确定与调整机制运用，将DRG付费改革向符合条件的有住院资质的一级医疗机构延伸。上半年，我市已有34家医疗机构纳入南通市《DRG付费定点医疗机构名册》。

　　2.深化招采制度改革。推进公立医疗机构使用药品（医用耗材）在江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台阳光采购、公开交易。上半年，我市药品网上采购率位列南通第一。落地实施药品集中采购16批次，与采购前药品价格相比，平均降幅50%以上。

　　3.规范医疗服务价格。定期开展公立医院服务价格改革监测分析，对自主定价项目进行梳理，并在医疗机构和政府信息公开平台进行公示。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，落实口腔种植“服务项目+专用耗材”分开计价的收费方式，“服务项目”实行政府指导价、“专用耗材”按实际采购价格实行零差率销售。

　　1.营造医保监管良好氛围。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动，运用多种媒体，对打击欺诈骗保政策进行全方位、立体化宣传和展示，主动接受社会和群众监督，积极营造医保监管良好氛围。活动期间，印发宣传折页10000余份，制作的《老李看病的小心思》视频获得南通市短视频大赛二等奖。

　　2.保持基金监管高压态势。加大对医保定点机构巡查力度，充分发挥智能监控系统作用，对死亡后刷卡、15天内重复入院等有针对性地开展专项稽查。上半年，日常检查定点机构159家，视频监控2173家次（疑点核查90家次，查实处理63家次）。追回违规费用566.65万元，扣除违约金186.15万元，行政罚款20.37万元。2023年1-5月，基金监管综合评价指标位列南通市第一。

　　3.发挥部门联动作用。加强与公安、卫健、纪委监委等部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、行刑衔接、行纪衔接工作机制，形成一案多查、一案多处，齐抓共管、联合惩戒的监管格局。畅通群众监督渠道，规范医保基金举报投诉线索登记和案件办理调查流程。上半年，查实举报案件14例。落实基金监管举报奖励措施，举报奖励2人。

　　1.贯彻落实《江苏省医疗保障条例》。开展学习教育培训，分期分批开展集中轮训，实现《条例》培训全员覆盖，掀起全员学习热潮。线上线下开展多层次、多渠道、多频次的宣传解读，实现宣传全方位、全覆盖，推动《条例》深入人心。按照省、南通市部署，对照《条例》的法条逐项进行分析、解读，做实做细贯彻落实工作。

　　2.积极开展“八走进”活动。精心组织医保政策宣讲活动，干部职工主动“走出去”，走进机关、基层“15分钟医保服务圈”、企业、学校、定点医药机构、社区、镇村及大病重症患者家庭，对医保政策进行全方位、多层次宣讲，推动医保政策落细落实，积极营造“人人参与医保 人人共享医保”的良好氛围。

　　3.及时回应民声关切。坚持调查研究，畅通服务热线、局长信箱、领导值班导服等联系服务群众渠道。针对职工医保门诊共济、种植牙政策落地等群众普遍关注的热点问题，组建工作专班，主动引导舆情，及时处理群众诉求，做到与群众同向、市镇同频，用有温度的医保服务帮助群众办好每一件民生实事，让群众享受更多医保红利。